LUCES Y SOMBRAS SOBRE EL QUEHACER MÉDICO Por el Médico y Abogado Gonzalo Mutizábal Mabán

LUCES Y SOMBRAS SOBRE EL QUEHACER MÉDICO

Por el Médico y Abogado Gonzalo Mutizábal Mabán

¿Conoce bien la Ley sobre DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES y sus alcances? Ésta y otra ley -discutida también aquí- imponen nuevos deberes a nuestra profesión, y nuestro gremio todavía está gravemente desinformado al respecto. De hecho, la norma indica expresamente que sus preceptos obligan a cualquier tipo de prestador de acciones de salud, y agrega que se entiende por prestador a toda persona, natural o jurídica, pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de salud.

LUCES Y SOMBRAS SOBRE EL QUEHACER MÉDICO

“Pienso que nosotros, los seres humanos, somos seres culturales, no biológicos, aunque seamos biológicamente Homo sapiens sapiens. Me explico. En mi opinión lo humano surge en la historia evolutiva de los primates bípedos a que pertenecemos, con el lenguaje. Cuando esto ocurre, el vivir en el lenguaje se hace parte del fenotipo ontogénico que define a nuestro linaje como linaje cultural, y en torno a cuya conservación se dan todas las variaciones estructurales que llevan al ser biológico Homo sapiens sapiens”[i]

Humberto Maturana Romecín

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La vida es la asombrosa propiedad que tienen algunas regiones de la materia para utilizar energía y destinarla a violar las leyes de la termodinámica, sea para construirse (autopoiesis) o mantener su estado normal de funcionamiento (homeostasis), con o sin fenómenos adaptativos. Cuando esas regiones de materia pierden dicha propiedad, o son expuestas a condiciones que superan su capacidad de adaptación, simplemente mueren, pierden la capacidad de hacer autopoiesis y homeostasis, y quedan a merced de su entorno, como cualquier otra masa de materia inerte.

Pero, los seres humanos vivos podemos ser mucho más que conglomerados celulares con genoma humano, capaces de manipular energía con propósitos autopoiéticos u homeostáticos. En rigor, parece que nuestros cuerpos, aparentemente humanos, están formados por una inmensa mayoría de células no humanas (la microbiota), con insospechadas proyecciones en términos de salud[i].

Por eso, podríamos decir que la máxima expresión del ser humano no está en su mera estructura molecular o genómica, ni en su capacidad para hacer autopoiesis y homeostasis. Podríamos decir que el epítome de la humanidad está en la maravillosa capacidad de cada persona para poner su talento al servicio de un proyecto de vida nuevo, más allá de  las necesidades simplemente biológicas o de la adaptación a las condiciones del entorno.

Por eso, puede ser inviolable el coraje de los héroes, y la modestia de los que sólo pretenden rechazar un tratamiento médico incompatible con sus convicciones más íntimas.

La rutina del trabajo, del estudio y de las obligaciones sociales o familiares puede postergar el necesario  reconocimiento de la extraordinaria posición en que se desenvuelve nuestro trabajo como médicos de personas; de los delicados equilibrios que se establecen en nuestra posición; y de los enormes cambios que se han producido en dichos equilibrios.

Efectivamente, nuestra relación con la indemnidad de nuestros semejantes, de sus cuerpos, de sus espíritus (en el sentido más humanista de la expresión) y de nuestra sociedad; nos deja en una posición colmada de privilegios y obligaciones que exceden a las de otras actividades profesionales.

Como ejemplo, se puede mencionar nuestro derecho a escudriñar en la intimidad corporal y biográfica del prójimo y nuestro deber de protegerla; nuestro derecho a plantear diferentes hipótesis sobre su condición de salud, y nuestro deber de basar esas hipótesis en una evaluación acuciosa y conocimientos actualizados; nuestro derecho a plantear proposiciones diagnósticas y terapéuticas, que se asocia con el deber de explicarlas en términos comprensibles y refrendarlas con conductas de vigilancia y verificación, bajo una autocrítica permanente; nuestro derecho a otorgar certificaciones destinadas a la distribución de beneficios sociales, y nuestro deber de evitar todo fraude, etcétera.

Inevitablemente, las interacciones humanas siempre están expuestas a generar conflictos, a pesar de lo nobles y bien intencionadas que sean las posturas iniciales de los participantes. Y ese fenómeno se agudiza cuando se ponen en juego valores que son importantes para los interesados.

El delicado equilibrio de nuestra posición, paradojalmente privilegiada y agobiada a la vez, se ha modificado con fuerza en los últimos cien años de historia occidental.

Esa modificación se asocia a cambios en los resultados que puede producir la actividad médica moderna, y también a cambios en la relación de las personas con respecto a sí mismas, a sus conciudadanos y a la autoridad.

En cuanto al cambio en los resultados de nuestra actividad. Cabe recordar que el ejercicio de la medicina fue, por muchos años, una actividad tan poco invasiva, como ineficiente e inocua (salvo raras excepciones, como las trepanaciones y las flebotomías). Por el contrario, la irrupción de la tecnología ha permitido que la medicina despliegue recursos tan poderosos en el éxito como dramáticos en el fracaso, y esa imagen ha sido amplificada por la velocidad y masividad que han adquirido los medios de comunicación y las campañas publicitarias.

Los nuevos límites del ejercicio médico son de dominio público, basta mencionar la anestesia, la medicina intensiva, la medicina perinatal, el desarrollo de prótesis y trasplantes.

Pero, cada uno de esos horizontes luminosos carga con las sombras de sus fracasos, peor aún cuando esos fracasos se asocian a errores en la atención sanitaria, un problema que todavía está muy vigente en la memoria colectiva.[ii]

Obviamente, los medios de comunicación pueden amplificar las pasiones de la comunidad, sobre todo cuando hay prestadores que entregan información sesgada, irresponsablemente optimista o maliciosamente incompleta.

En cuanto al cambio en la actitud de las personas, incluyendo a los pacientes, se puede destacar que el hombre vivió muchos años sometido a la autoridad de otros hombres, accidentalmente investidos de autoridad política, religiosa o militar. Por el contrario, tras los abusos de la monarquía y el nacionalsocialismo alemán, que terminaron en la
Revolución Francesa y la Segunda Guerra Mundial, las comunidades occidentales han desarrollado un nuevo pacto de convivencia, un nuevo orden social, que se refleja en la Declaración Universal de Derechos Humanos.[iii]

Esa declaración no se basa en meras disquisiciones conceptuales apuntadas a pretensiones abstractas. Tal como indica su preámbulo, se basa en la experiencia de lo vivido, y persigue objetivos muy concretos: evitar la barbarie, permitir la libertad y pacificar la convivencia.

El primer artículo del documento resume las bases del nuevo paradigma de convivencia: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros”.

La aplicación práctica de esa norma es que cada persona, cada paciente, puede reclamar el reconocimiento a su dignidad, al ejercicio de su autonomía, guiada por su propia razón y conciencia.

La combinación de los nuevos recursos con que cuenta nuestra profesión, y la nueva actitud de nuestros pacientes nos ha impuesto un nuevo nivel de escrutinio externo: el marco legal y jurídico de nuestro ejercicio profesional.

Por distintas razones, predomina en nuestro gremio una inocente ignorancia en esa materia, que nos puede dejar en situaciones tan vulnerables como evitables, y que no ha sido enfrentada con la intensidad que el caso exige.[iv][v]

A manera de ejemplo, este año fueron dictadas dos leyes que regulan específicamente dos áreas de nuestro quehacer profesional, y casi ningún colega ha recibido entrenamiento formal sobre ellas y su importancia.

La primera de esas normas es la Ley 20584, que “REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD”[vi], la segunda es la Ley 20.585, que se titula “SOBRE OTORGAMIENTO Y USO DE LICENCIAS MÉDICAS”[vii].

Como veremos, las nuevas leyes ponen sombras y luces sobre nuestro trabajo profesional, y sobre nuestras vidas. De hecho, la historia fidedigna de ambos textos[viii][ix] contiene muchas consideraciones valóricas que pueden ser consideradas por los tribunales al evaluar nuestro quehacer profesional, aunque no están expresamente mencionadas en los textos definitivos.

La ley 20.585 ya entró en vigencia, y se puede considerar el paradigma de una norma represiva, nacida como una respuesta de la sociedad al fraude; y genera un conjunto de obligaciones y costos que no han sido formalmente enseñados a nuestro gremio.

Efectivamente, aunque el mensaje presidencial indica que esa norma pretende “asegurar el otorgamiento y uso correcto de las licencias médicas”, agrega expresamente que ese objeto será perseguido “fortaleciendo las facultades de control y fiscalización de los órganos relacionados con el goce de este derecho, así como a través del
establecimiento de sanciones administrativas y penales para el otorgamiento y uso fraudulento, abusivo o ilegal de dichos documentos”. De hecho, ambas premisas conviven en el primer inciso del primer artículo de la norma vigente.

La norma se aplica directamente a “a los profesionales que por ley emitan licencias médicas”. Y establece una amplia variedad de obligaciones y sanciones. A manera de ejemplos aplicables a médicos no implicados en fraude alguno, la norma establece que:

1.- Los médicos deberán entregar o remitir los antecedentes o informes complementarios que respalden las licencias que han emitido, cada vez que ello sea requerido por la COMPIN competente.

2.- Del mismo modo, deberán concurrir cuando sean citados con el mismo propósito.

3.- Las sanciones por incumplimiento de las nuevas obligaciones incluyen multas y suspensión del derecho a adquirir formularios de licencias médicas y a emitirlas. Como se entiende que basta la citación por carta certificada o medios electrónicos, resulta muy recomendable actualizar dichas informaciones ante las instituciones respectivas, porque el plazo para apelar de las sanciones se cuenta desde la notificación hecha por la misma vía.

4.- Las mismas obligaciones se pueden aplicar cuando la solicitud de informe o citación sea practicada por una ISAPRE, lo que parece medio contradictorio con el deber de confidencialidad que impide al médico exponer la información de sus pacientes violando los preceptos de la ley 20.584, recién comentados.

5.- Se dictará un reglamento sobre las guías clínicas referenciales relativas a los exámenes, informes y antecedentes que deberán respaldar la emisión de licencias médicas en algunas patologías.

Por desgracia, se agrega una figura asociada al ejercicio doloso de la profesión, como la emisión de licencias “con evidente ausencia de fundamento médico”, y otra que podría significar momentos de inmerecida preocupación, como la acumulación de “licencias emitidas sin existir fundamento médico, esto es, en ausencia de una patología que produzca incapacidad laboral temporal por el período y la extensión del reposo prescrito”. Tanto la oportunidad de hacer descargos como de impugnar las sanciones aplicables en ambos casos se extinguen por un plazo que se inicia desde la notificación por carta certificada o medios electrónicos, lo que refuerza la necesidad de mantener actualizadas ambas informaciones ante la autoridad competente.

La ley 20.584, que entró en vigencia el lunes 1 de octubre, es el paradigma de una norma basada en lo bueno, lo noble y lo constructivo de la convivencia humana, en la certeza de que nuestro país puede caminar hacia la convivencia civilizada, respetuosa de las diversidades.

Desde el mensaje presidencial que inició su tramitación, se anuncia que sus dos principios inspiradores fundamentales son el respeto a la dignidad de cada persona y el reconocimiento a su autonomía (que según algunos autores, es la única forma real de reconocer la dignidad
ajena).

Por desgracia, esta ley también impone nuevos deberes a nuestra profesión, y nuestro gremio todavía está gravemente desinformado al respecto. De hecho, la norma indica expresamente que sus preceptos obligan a cualquier tipo de prestador de acciones de salud, y agrega que se entiende por prestador a toda persona, natural o jurídica, pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de salud. Los prestadores son de dos categorías: institucionales e individuales.

A manera de ejemplos aplicables a las atenciones más rutinarias cabe destacar que:

1.- Se obliga a la atención oportuna y libre de discriminaciones arbitrarias.

2.- Se hace legalmente exigible un trato cortés y amable, incluyendo la obligación de llamar a los pacientes por su nombre.

3.- Se consagra la obligación de respetar las convicciones religiosas del paciente, aunque sean diferentes a las del prestador, indicando que se debe permitir su búsqueda de consejería y asistencia religiosa y espiritual.

4.- Nace una obligación legal sobre el proceso y documentación del consentimiento informado.

5.- Nace una obligación legal del médico tratante, que debe entregar a toda persona, una vez finalizada su hospitalización, un informe legible que, a lo menos, deberá contener los elementos que la misma ley indica.

6.- Nace un conjunto de definiciones sobre el manejo de las fichas clínicas, tanto tradicionales como electrónicas, que se proyecta a cada consulta médica del país, y que implica obligaciones de conservar dicha información (que ahora es definida como “datos sensibles” en los términos de la ley 19.628) cumpliendo requisitos de integridad y
confidencialidad por un plazo de quince años, con una proyección de complejidad y costos que parece difícil de calcular ahora (porque el reglamento respectivo será publicado después de que la ley haya entrado en vigencia).

7.- La protección de la confidencialidad de la ficha clínica y del secreto médico se ven poderosamente reforzados porque la ley define expresamente cuáles son las instituciones que pueden solicitar acceso a informaciones amparadas por el secreto médico.

En realidad, la mera exposición de la ley y sus proyecciones requieren un espacio que excede con mucho a este texto. Y a ese análisis se debe agregar que la historia fidedigna de la ley es otra poderosa fuente de referencia jurídica que, en este caso, incluye elementos muy relevantes. Por ejemplo, consagra el rol de la lex artis como un parámetro exigible a las conductas médicas (es particularmente relevante porque  muchos médicos todavía confunden la lex artis con las prácticas “más frecuentes”).

Estas dos normas legales se refieren directamente a la esencia de la profesión médica, y se suman a la pléyade de implicancias jurídicas que ya son propias del trabajo médico: administrativas, civiles, penales, laborales, tributarias, etc.

En tiempos de cambio y judicialización vale la pena considerar que la esencia de nuestro ejercicio profesional ha sido estudiada y definida por asociaciones médicas de peso internacional, en el profesionalismo médico[x], que ha sido recogido en el Código de Ética del Colegio Médico de Chile[xi], que está considerado como un referente propio de la lex artis.[xii]

En resumen, se ha modificado la relación esencial de nuestro gremio con la comunidad, ese cambio es atribuible tanto al desarrollo de nuestra actividad como a la evolución de la convivencia social.

Una demostración práctica del nuevo trato es la dictación de normas legales que regulan nuestro ejercicio profesional; desgraciadamente, todavía no hemos experimentado el cambio cultural que nos convierta de pasivos e inocentes compradores de protección a activos e informados profesionales, capaces de comprender las conductas que nos pueden proteger mejor que el abogado más ilustrado.

Mientras nos adaptamos al nuevo escenario, vale la pena volver a estudiar el concepto de profesionalismo, y buscar la asesoría de grupos especializados, que sean capaces de hacer prevención basada en la educación sistemática, para que nuestro ejercicio profesional se asocie a la dicha de practicar una actividad de excelencia, disfrutando el justo
privilegio de trabajar sin temor, sirviendo al prójimo.

[i] Weinstock GM. Genomic approaches to studying the human microbiota. Nature 489, 250–256 (13 September 2012) doi:10.1038/nature11553 (Published
online 12 September 2012). Disponible en: <http://www.nature.com/nature/journal/v489/n7415/full/nature11553.html>

[ii] To Err Is Human Building a Safer Health System. Linda T. Kohn,
Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors. Committee on Quality of Health Care in America. INSTITUTE OF MEDICINE. NATIONAL ACADEMY PRESS. Washington, D.C. 1999

[iii] Declaración Universal de Derechos Humanos. Organización de Naciones Unidas. Disponible en: <http://www.un.org/es/documents/udhr/>

[iv] Croft D, Jay SJ, Meslin EM, Gaffney MM, Odell JD. Perspective: Is
It Time for Advocacy Training in Medical Education? Acad Med. 2012
Sep;87(9):1165-1170.

[v] Campbell AT. Teaching law in medical schools: first, reflect. J Law
Med Ethics. 2012 Summer;40(2):301-10. doi: 10.1111/j.1748-720X.2012.00665.x.

[vi] LEY N° 20.584. Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Biblioteca del Congreso Nacional. Disponible en: <http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348&buscar=20584>

[vii] LEY N° 20.585. Sobre otorgamiento y uso de licencias médicas.  Biblioteca del Congreso Nacional. Disponible en:

[viii] Historia de la ley N° 20.584. Biblioteca del Congreso Nacional.
Disponible en:

[ix] Historia de la ley N° 20.585. Biblioteca del Congreso Nacional.
Disponible en: <http://www.leychile.cl/Navegar/scripts/obtienearchivo?id=recursoslegales/10221.3/37181/1/HL20585.pdf>

[x] ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM
Foundation. American College of Physicians-American Society o. f Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002 Feb 5;136(3):243-6.

[xi] Código de Ética 2011. Colegio Médico de Chile. Dsiponible en: <http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/etica/120111codigo_de_etica.pdf>

[xii] Sentencia 5.849-09. 1° Sala Excelentísima Corte Suprema de Chile,
28 de enero de 2011.

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