¿Y por qué debo usar Software Ficha Clínica Electrónica?

Ficha Clínica Electrónica:

Sobre los Cuidados del Manejo

En Chile el uso de este tipo de fichas cada vez se hace más masivo. Sin embargo, no existe una legislación que las regule, circunstancia que plantea la inquietud de exigir un mayor cuidado en su manejo por su vulnerabilidad.

ficha_electronica.jpgMuchas preguntas se han hecho en torno al tema de la documentación informatizada de los antecedentes clínicos de los pacientes y en lo que dice con el uso, validez, alcance y diferencias respecto a su par «tradicional». Al respecto, debemos entender que en primer lugar estamos hablando de una forma distinta y moderna de dejar constancia de información, que tiene el carácter de única e irrepetible y que dice relación con la salud de un paciente.

Por cierto, la esencia de esta vía sigue siendo la misma que la ficha clínica manuscrita y por lo tanto cuando se habla de ella deberemos necesariamente determinar el alcance de sus elementos esenciales, esto es el de toda ficha clínica.

Sobre este tema, los tratadistas han definido a la ficha clínica como: «el conjunto de información, ubicada en cada área de salud, que persigue como finalidad procurar la máxima integración de la información relativa a cada paciente, sometida al principio de unidad, la cual estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de su competencia, tenga acceso a la misma» (R. Cantero, «La historia clínica y las penas por violación del secreto profesional», 1997), definición que nos permite sostener que existen elementos comunes a toda ficha clínica independiente de su forma de perfección, sea escrita manualmente o por medios informáticos y que permiten que esta información sea la idónea y útil para proporcionar una atención médica de calidad. Así, toda ficha clínica debe al menos contener las siguientes características:

Completa: Debe reflejar todos los actos médicos relevantes realizados con el paciente, dentro de los que se encuentran: anamnesis, examen físico, diagnóstico, tratamiento, detalles de la evolución clínica, consentimiento informado e identificación por parte del médico que asiste y que efectúa las evaluaciones. Este punto, es de vital importancia, toda vez que la ficha clínica como medio de prueba en un juicio por mala praxis médica resulta ser una poderosa arma a favor del profesional en la medida que conste de forma completa todos aquellos elementos relevantes. Por el contrario, si no consta aquellos elementos indispensables entonces juega como una arma que se utilizará en contra del mismo médico, de manera tal que podemos sostener que lo que no sea escritura, sea manuscrito o por vía informática: NO EXISTE.

Ordenada y actualizada: Debe contener la evolución en el tiempo de todos los acontecimientos y actos médicos que se realizan con el paciente, debidamente fechados con identificación de las personas y lugar en que se realizan.

Inteligible: Aunque resulte obvio en la realidad no lo es. Todo documento clínico debe ser escriturado con letra legible, con frases concisas y comprensibles de manera tal que pueda ser comprendido por los médicos que accedan a ella y a los pacientes en su caso. Sobre el particular, la ficha clínica electrónica se ve como un valioso elemento en este punto, toda vez que cualquier persona podrá comprender fácilmente las evoluciones ingresadas y es quizá una de las más notables ventajas respecto a su par «tradicional».

Inviolable y veraz: Al ser un documento de vital importancia para conocer tanto el estado de salud de un paciente, como el actuar de un médico no puede ser alterada por este último, ya sea en sus elementos esenciales o bien mediante la inclusión de evoluciones, tratamientos o diagnósticos discordantes con la realidad, so pena de ser sancionado, independiente de las instancias administrativas, por vía criminal, de acuerdo al tenor de los artículos 193 y 197 del Código Penal, con penas, dependiendo si es efectuada dicha alteración en una Institución Pública o Privada, que van desde la multa de 11 UTM a 10 años de presidio.

Confidencial: Al ser un instrumento o documento donde consta la «biografía de la salud» del paciente se ha planteado como un verdadero elemento que es parte del derecho de propiedad del usuario, entendiendo con ello que estos datos deben ser velados y salvaguardados, siendo siempre utilizados con fines médicos, al menos que se cuente con el consentimiento expreso del paciente.

Desafío Informático


Independiente de las características comunes a toda ficha clínica, las efectuadas vía informática presentan una serie de desafíos que deben ser tomados en cuenta previo a su instauración, en aras de cumplir con su utilidad y que dicen relación con las dos últimas características, esto es: la veracidad, inviolabilidad y confidencialidad.

En efecto, una de las grandes ventajas de este tipo de información clínica es que con su instauración elimina aspectos burocráticos que dicen relación con la ubicación del historial del paciente, aumentando con ello la comprensión por parte de los profesionales respecto a las evoluciones ya efectuadas. De esta forma, es posible obtener de manera rápida y ágil análisis comparativos del propio historial del paciente como también es posible la creación de estadísticas a nivel nacional o de servicio, que permitan una correspondiente adaptación a las causas o casos que requieren mayor atención.
Sin embargo, la ficha clínica es información que corresponde a la historia clínica confidencial del paciente y como tal, existe el derecho del mismo a que la información en ella contenida no sea utilizada con otros fines, sino a los específicamente médicos, salvo que conste expresamente su consentimiento. En este punto, si bien es cierto en las fichas clínicas tradicionales ello también constituye un riesgo, en las electrónicas se aumenta por la fácil accesibilidad de las mismas, permitiendo con ello una mayor vulnerabilidad tanto en la veracidad de la misma como en los datos personales del paciente, lo cual sin lugar a dudas puede ser utilizado con otro fines.

Por lo tanto, su instauración en un determinado centro debe velar ,precisamente, para que el sistema que se implemente permita garantizar lo siguiente:

a.- Control en el acceso del profesional que efectivamente está ingresando la información mediante la anamnesis, examen físico o evaluaciones al paciente.

b.- Control respecto a la inviolabilidad del instrumento, vale decir que una vez trascrito por ese profesional, no pueda ser alterado en una evaluación posterior.

c.- Control de acceso a la información una vez efectuada por parte de otros profesionales debidamente autorizados, por cuanto sea porque se almacenan datos personales del paciente y sea por la utilidad y fin último de la ficha clínica, ella solo debe ser encaminada a ser una «biografía» del historial clínico del usuario.

d.- Control en el sistema operativo. Aunque suene obvio, el sistema que comience a operar debe tener un correspondiente respaldo técnico y de software que impida «caídas» del mismo, por cuanto en la atención clínica y en especial la de urgencia, los pacientes no pueden esperar.

El anterior tema, ha sido regulado extensamente en la legislación comparada y en especial en España y Estados Unidos, donde existe normas que regulan expresamente las medidas de seguridad de las fichas electrónicas, en aras de proteger tanto la información en ella contenida, como el acceso a las mismas, de manera tal de hacer cumplir las características y elementos propios de dicho medio de evolución clínico.

En el caso de nuestro país, hace un par de años ha entrado a operar más masivamente el uso de este tipo de fichas mediante la implementación en determinadas comunas, clínicas y consultorios. Sin embargo, no existe una legislación que las regule, circunstancia que sin lugar a dudas plantea la inquietud de exigir un mayor cuidado en su manejo por su vulnerabilidad, toda vez que existen disposiciones sancionatorias comunes a todo documento público o privado, que determinan y castigan la violación de la información y su alteración. Específicamente, los artículos del Código Penal anteriormente citados son claros al penar dichas conductas; el artículo 19 N°24 y 19 N°4 de la Constitución Política de la República, que garantizan el derecho de propiedad y al respeto y protección a la vida privada y pública y a la honra de la persona y su familia; y finalmente, en el proyecto del ley de los derechos y deberes de los pacientes, pues si bien no regula la ficha clínica electrónica, pretende establecer como un derecho a los usuarios el de la privacidad de la ficha clínica sea cual sea su forma de perfeccionamiento, consagrando que nadie que no esté involucrado directamente en la atención médica del usuario, tenga acceso a la información, salvo autorización por escrito del titular, orden judicial o respecto del Ministerio de Salud y de sus organismos dependientes, razones de estadísticas, de salud pública o de fiscalización, siendo la única disposición que aún estando en estudio se refiere en nuestro país a este tema.

En conclusión, una ficha clínica electrónica es válida en la medida que cumple con los requisitos de su esencia, es decir, que permite ser la bitácora de la atención del paciente, siempre sea actualizada, inteligible, verás, inviolable y confidencial, de lo contrario es solo un remedo de ficha.

Fuente: http://www.falmed.cl

Publicado en Ficha Clínica y/o Negligencia Médica.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *